EBM reviewsevidence based medicineFAST examFront PageRants & RamblingsTraumaultrasound

HIZLI sınav: aşırı kullanılmış ve abartılmış mı?

FAST sınavı acil tıpta en fazla kullanılan test olabilir mi? En fazla kullanılan değilse (sonuçta beyaz kan hücresi sayısıyla rekabet etmesi gerekiyor), belki de en fazla abartılanıdır? Ultrasonun acil tıptaki kutsal konumu düşünüldüğünde, bu soruyu sormak bile başımı belaya sokabilir. Ancak, tüm testler riskler ve faydalarla birlikte gelir. Tüm testlerin yanlış pozitifleri ve yanlış negatifleri vardır. Görünüşte gereksiz FAST muayenelerinden zarar gören çok sayıda hasta gördüm ve bu testin (şu anda kullanılmakta olduğu gibi) hasta popülasyonumuza gerçekten net bir fayda sağlayıp sağlamadığını merak ediyorum.

FAST muayenesinin travmadaki resmi rolü, hemen ameliyathaneye nakledilmesi gereken hemorajik şoklu hastaları belirlemektir.1,2 “Amaç, kesin cerrahi tedaviyi hızlandırmak amacıyla hayatı tehdit eden karın içi kanamayı veya kardiyak tamponatı tespit etmektir. Karın veya göğüs yaralanmasını dışlamayı amaçlamaz.”1

Ultrason uzmanlarının bu net görüşüne rağmen, FAST muayenesi gerçekte bu şekilde kullanılmamaktadır. En hasta hastalar için ayırmıyoruz; herkeste kullanıyoruz. Normal yaşamsal belirtileri olan hastaları tarıyoruz. Karın semptomları olmayan hastaları tarıyoruz. Taranan hastaların büyük çoğunluğunun “hemen ameliyathaneye nakli” şöyle dursun, cerrahi bir işlem bile gerektirmediği açıktır. Açıkça belirtilen amaçların aksine, hastalığı dışlamak için değil, ekarte etmek için tarama yapıyoruz.

Ne yazık ki, HIZLI sınav kusurlu bir sınavdır. Duyarlılığın %41 ile %95 arasında olduğu bildirilmektedir, bu nedenle FAST sınavı, karın içi yaralanmaları ekarte etmek için kullanılamaz.2,3 Ayrıca, FAST muayenesi çok spesifik olmasına rağmen, hemodinamik olarak stabil hastalarda, çoğu travma uzmanı, yaralanmaları doğrulamak ve daha fazla tanımlamak için pozitif bir FAST taramasından sonra bir BT yapılmasını önerir. Bu nedenle, hemodinamik olarak stabil hastalarda, FAST taramasının pozitif veya negatif olmasına bakılmaksızın bir BT taraması önerilir ve bu nedenle “hemodinamik olarak stabil künt travma hastalarında travma için sonografi ile odaklanmış değerlendirmenin kullanılması faydalı görünmemektedir. Künt travması olan hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar için ayrılmalıdır.”2 Diğer uzmanlar, “HIZLI, hastalığı olan hastalarda bir kural triyaj aracıdır” diyerek hemfikirdir. [blunt abdominal trauma], gerçek bir teşhis aracı değil…. ve FAST’ın ekipman ve eğitim açısından sağlık kaynaklarının verimli kullanımını temsil edip etmediğini sorgulamalıyız.”3

Zayıf tanısal özelliklerine uygun olarak, FAST sınavının klinik sonuçları iyileştirdiğine dair bir kanıt yoktur. Bir Cochranre incelemesi 4 çalışma belirledi ve FAST incelemesi mortalitede herhangi bir iyileşme ile ilişkili değildi (RR 1.00; %95 güven aralığı 0.5 ila 2.0). “Şüpheli abdominal veya çoklu künt travması olan hastaların teşhisinde FAST tabanlı klinik yolları doğrulayan deneysel kanıtların yetersiz kaldığı” sonucuna varıyorlar.4

FAST sınavı, pediatrik bir popülasyonda iyi bir şekilde doğrulanmamıştır, ancak yetişkinlerden daha az doğru olduğu görülmektedir.5 Bir 2007 meta-analizi, çocuklarda intraperitoneal sıvı için ultrasonun duyarlılığının sadece %66 olduğunu buldu.6 Dahil edilen çalışmaların neredeyse tamamı radyologlar tarafından okunan resmi ultrasonları içeriyordu, bu nedenle duyarlılık bir toplum acil tıp doktorunun elinde çok daha kötü olması muhtemeldir. Pediatrik popülasyonda acil hekimleri tarafından yapılan FAST muayenesi çalışmaları %28 ile %52 arasında bir duyarlılık ortaya koymaktadır.7-9 Ayrıca, çocuklar herhangi bir yaralanma olmaksızın serbest sıvıya sahip olabileceğinden ve ayrıca serbest sıvının yokluğunda sıklıkla yaralanma ile başvurabileceğinden, serbest sıvının tanımlanmasının pediatrik popülasyonda yararlı olduğu açık değildir.10

Pediyatrik popülasyonda FAST muayenesinin yetersiz tanısal doğruluğuna uygun olarak, klinik kanıtlar bir yararı desteklememektedir. Pediatrik popülasyonda FAST muayenesinin kullanımına bakan randomize bir klinik çalışma vardır ve “künt gövde travmasını takiben acil serviste tedavi edilen hemodinamik olarak stabil çocuklar arasında, standart bakıma kıyasla FAST kullanımının sadece klinik durumu iyileştirmediği” sonucuna varmışlardır. kaynakların kullanımı da dahil olmak üzere bakım; ED kalış süresi; kaçırılan karın içi yaralanmalar; ya da hastane ücretleri. Bu bulgular, bu ortamda FAST’ın rutin kullanımını desteklemiyor.”9

Gerçek dünya deneyimi bu sonucu destekliyor gibi görünüyor. Pediatrik travmada büyük bir gözlemsel çalışma, “gerçek pozitif FAST sınavlarının nadir olduğu ve nadiren yönetimi yönlendireceği sonucuna varıyor. Negatif FAST, uygulayıcı güvencesi nedeniyle BT kullanımını potansiyel olarak azaltmış olsa da, testin duyarlılığı göz önüne alındığında bu güvence geçersiz olabilir.11

Bu kadar ezici kanıtlarla, FAST sınavı nasıl bir “bakım standardı” olarak düşünüldü? Hastaların vücutlarının içini görebilmek gibi havalı bir faktör bir yana, ultrasonun aşırı kullanımının testlerin zararları hakkındaki genel yanlış anlamamızdan kaynaklandığını düşünüyorum. Hepimiz CT’den gelen radyasyon gibi doğrudan zararların kesinlikle farkındayız, ancak testlerimiz tarafından yanlış yönlendirilmenin zararlarını büyük ölçüde hafife almak. İnsanlar genellikle olasılıkları kavramakta kötüdür ve yanlış pozitiflerin ve yanlış negatiflerin hastamızın sonuçları üzerindeki etkilerini gerektiği gibi hesaba katmayız.

“Bu, bisikletinden düşen 16 yaşında bir çocuk. Hayati değerleri normal ve muayenede ağrısı yok ama sanırım FAST muayenesinde biraz serbest sıvı gördüm, bu yüzden CT’yi bekliyoruz.” Son birkaç yılda, bu genel teslimi birçok kez aldım. BT her vakada negatif çıktı. Klinik olarak, görüntülemenin gereksiz olduğu açıktı, ancak FAST muayenesinin gelişigüzel kullanımı yanlış pozitiflere neden oluyor. Küçük çocuklar gereksiz radyasyon aldı. Sonunda, tesadüfi bulgular gereksiz invaziv prosedürlere ve daha da fazla zarara yol açacaktır. Ultrason hastalarımıza doğrudan zarar vermeyebilir, ancak test özelliklerini anlama ve ön test olasılığına göre ayarlama konusundaki başarısızlığımız kesinlikle zarar verir.

Travma olmayan durumlarda FAST sınavına ne dersiniz? Geçenlerde, şiddetli pelvik ağrı, pozitif evde gebelik testi, 140 kalp hızı ve 90’ın altında sistolik kan basıncı ile başvuran 20’li yaşlarında bir kadına baktım. Geldikten sonraki 30 saniye içinde bir ultrason, serbest sıvı tanımlamamı sağladı. Karnındaydı ve hastaneye geldikten sonra 5 dakikadan kısa bir süre sonra doğum bakımına dahil oldu. HIZLI sınavın hayatını kurtarmış olabileceğini kesinlikle hissetti.

Ancak, bu vaka üzerinde düşündükçe, teknolojik bir serapta sıkışıp kalabileceğimi daha çok anlıyorum. Ultrasondan önceki çağda aynı hastaya baktığımı hayal edin. Bir şey değişir miydi? Ultrasonu karnına koymadan önce bile şiddetli pelvik ağrısı ve hemodinamik dengesizliği olan genç bir hamile kadınım vardı. Teşhisi zaten biliyordum. Ultrason beni veya doğum uzmanını daha rahat ettirmiş olabilir, ancak hastanın yönetimini gerçekten değiştirdi mi? Ultrason olmasa bile 5 dakika içinde kadın doğum uzmanını arayacağımdan oldukça eminim.

Birçok ultrason sonucu, bu klasik tanısal yararsızlık aralıklarına girer. Ultrason makinesini hiç açmadan önce klinik bulgulara dayanarak açıkça pozitif olan pozitifler. Negatifler açıkça negatifti. Bu, acil tıpta yatak başı ultrasonun değerini ve etkisini değerlendirirken anekdotun sınırlarını ve yüksek kaliteli bilime olan ihtiyacı ortaya koymaktadır.

Ultrason, modern acil tıpta harika bir araçtır. Neredeyse her vardiyada kullanıyorum. Sanırım beni daha iyi bir teşhis uzmanı yaptı. Yaptığım işlemler elimde ultrasonla daha hızlı, daha başarılı ve daha güvenli. Ama bence çok ileri gittik. Bu vakaları meslektaşlarımla tartıştığımda, ultrasonun evrensel bir iyilik olduğu varsayılıyor. Hemodinamisi stabil, asemptomatik hastalarda ultrasonun uygun olmayabileceğini söylediğimde şaşkınlık ve inançsızlıkla karşılaşıyorum. Açıkça kanıt olmamasına ve zarar verme potansiyeline rağmen, ultrasonun bu tür hastalarda standart bakım olduğu söylendi.

HIZLI sınav için alt satır

Fayda kanıtı mevcut değildir, ancak hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda FAST muayenesinin açıkça bir rolü olduğunu düşünüyorum. Bununla birlikte, hemodinamik olarak dengesiz olanlar arasında bile, rol düşündüğünüzden daha sınırlı olabilir. Kaynaklarınızı ve testin yönetiminizi nasıl değiştireceğini düşünmek önemlidir. Bir travma merkezinde ameliyathane ve girişimsel radyoloji arasında karar verirken FAST muayenesi çok değerli bilgiler sağlayabilir. Çoğumuzun çalıştığı toplulukta bu tür tedavi seçenekleri yoktur ve FAST muayenesi hastanın ihtiyaç duyduğu transferi geciktiriyor olabilir.

Hemodinamik olarak stabil hastalarda, mevcut verilerin oldukça açık olduğunu düşünüyorum: FAST muayenesi kullanılmamalıdır. Duyarlılığı karın içi yaralanmaları ekarte edecek kadar yüksek değildir. Bir hastayla ilgili endişeleriniz varsa, tercih edilen görüntüleme BT’dir ve negatif ultrason sizi yanlış bir şekilde rahatlatabilir. FAST incelemesinin özgüllüğü mükemmeldir, ancak hemodinamik olarak stabil birçok hasta ameliyatsız olarak yönetilecektir, bu nedenle esasen bu hastaların tümü de BT’ye gidiyor. Başka bir deyişle, FAST muayeneniz ister pozitif ister negatif olsun, hastanın yine de CT’ye ihtiyacı vardır ki bu gereksiz bir testin tanımıdır.

Diğer KÖPÜKLÜ

Tagg, A. Thinking FAST and slow, Don’t Forget the Bubbles, 2018. https://doi.org/10.31440/DFTB.17324

Carley, S. St.Emlyn’de hiçbir yere varmayan HIZLI bir yolda. St. Emlyn’in Blogu, 2013. Şurada mevcuttur: https://www.stemlynsblog.org/on-a-fast-track-to-nowhere-at-st-emlyns/

Muhteşem Vicki asilzadesinden bu konuşmada karşıt bir görüş var:

Referanslar

1. Rippey JCR, Royse AG. Travmada ultrason. En İyi Uygulama Res Clin Anesthesiol 2009;23(3):343–62.

2. Natarajan B, Gupta PK, Cemaj S, Sorensen M, Hatzoudis GI, Forse RA. HIZLI tarama: Hemodinamik olarak stabil künt travma hastalarında yapmaya değer mi? Cerrahi 2010;148(4):695-701.

3. Smith G. Standart sapmalar: hatalı varsayımlar, işkence görmüş veriler ve istatistiklerle yalan söylemenin diğer yolları. 2015.

4. Stengel D, Rademacher G, Ekkernkamp A, Güthoff C, Mutze S. Künt karın travmasını teşhis etmek için acil ultrason tabanlı algoritmalar. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2015;(9):CD004446.

5. McCormick T. Pediatrik Majör Travma Değerlendirmesi [Internet]. İçinde: CorePendium. CorePendium LLC; Şuradan temin edilebilir: https://www.emrap.org/corependium/chapter/recwbCwJMhkskM6Jt/Pediatric-Major-Trauma-Assessment

6. Holmes JF, Gladman A, Chang CH. Pediatrik künt travma hastalarında abdominal ultrasonografinin performansı: bir meta-analiz. J Pediatr Surg 2007;42(9):1588–94.

7. Fox JC, Boysen M, Gharahbaghian L, et al. Pediatrik künt karın travmasında klinik olarak anlamlı abdominal serbest sıvı için travma için odaklanmış sonografi değerlendirmesinin test özellikleri. Acad Emerg Med 2011;18(5):477–82.

8. Calder BW, Vogel AM, Zhang J, et al. Künt karın travması sonrası çocuklarda travma için sonografi ile odaklı değerlendirme: Çok kurumlu bir analiz. J Trauma Acute Care Surg 2017;83(2):218–24.

9. Holmes JF, Kelley KM, Wootton-Gorges SL, et al. Abdominal Ultrasonun Künt Gövde Travması Olan Çocuklarda Klinik Bakım, Sonuçlar ve Kaynak Kullanımı Üzerindeki Etkisi: Randomize Bir Klinik Çalışma. JAMA 2017;317(22):2290–6.

10. Butts C. Sesin Hızı: O Kadar Hızlı Değil. Acil Tıp Haberleri 2016;38(8):9.

11. Scaife ER, Rollins MD, Barnhart DC, et al. Pediatrik travma değerlendirmesinde travma odaklı karın sonografisinin (FAST) rolü. J Pediatr Surg 2013;48(6):1377–83.

12. Beno, S. Sonuç Olarak Öneriler: Çoklu Sistem Travması (2020) [Internet]. 2020; Şu tarihten itibaren mevcuttur: https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/500/original/2021-01-08-MST_v_3.0.pdf?1610662473

13. duPont, A. Karın Katı Organ Yaralanmalarının Yönetimi [Internet]. Şuradan temin edilebilir: https://pediatrictraumasociety.org/multimedia/files/clinical-resources/SOI-1-1.pdf

14. Schonfeld D, Lee LK. Çocuklarda künt karın travması. Curr Opin Pediatr 2012;24(3):314–8.

15. Brunetti MA, Mahesh M, Nabaweesi R, Locke P, Ziegfeld S, Brown R. Pediatrik travma hastalarında tanısal radyasyona maruz kalma. J Travma 2011;70(2):E24-28.


Source link

Başa dön tuşu

Reklam Engelleyici Algılandı

Lütfen reklam engelleyiciyi devre dışı bırakarak bizi desteklemeyi düşünün